Řešení obtížně se hojících ran pomocí strategie časné anti-biofilmové intervence: hygiena rány (zpracováno podle JWC International Consensus Document)

Začátkem roku 2019 zasedal mezinárodní odborný poradní výbor věnující se obtížně se hojícím ranám. Na tomto setkání se řešily aktuální otázky vyplývající z celosvětového stárnutí populace a s tím přibývajících komorbidit. S nárůstem pacientů s hypertenzí, diabetem, onemocněním cév, obezitou a dalšími komorbiditami přibývá i pacientů s obtížně se hojícími ranami.

Klíčová slova: hygiena rány, biofilm, antibiofilmové strategie, debridement

 

Úvod

Proč vznikl dokument o něčem tak samozřejmém, jako je omývání rány nebo očista spodiny rány? Dokument o hygieně rány je výsledkem mezinárodního panelu odborníků, kteří cítí potřebu reagovat na stárnutí populace, vyšší množství komorbidit, které vedou ke vzniku obtížně se hojících ran, kde se předpokládá dlouhé hojení, vyšší spotřeba antibiotik a analgetik a celkově vyšší náklady na léčbu. Koncept hygieny rány je založený na otázce, zda je současný standard péče o ránu adekvátní tomu, co víme o biofilmu. Zároveň panel odborníků zdůrazňuje nutnost zohlednění místních standardů každé země.

Dokument o hygieně rány je rozdělený do šesti částí: Logický základ hygieny rány, Hygiena rány: stadium 1 – očištění, Hygiena rány: stadium 2 – debridement, Hygiena rány: stadium 3 – oživení okrajů rány, Hygiena rány: stadium 4 – výběr krytí na rány a Provedení hygieny rány. Součástí dokumentu jsou také mýty, které jsou nyní v oblasti hojení ran rozšířené a mezi odborníky často diskutované.

 

Logický základ hygieny rány

Podle panelu odborníků je třeba se věnovat biofilmu, který je přítomný ve většině obtížně se hojících ran a je klíčovou překážkou hojení. V naší praxi je zavedenou cestou pravidelný debridement následovaný antibiofilmovými strategiemi, které zabraňují jeho obnově. Toto dosavadní vnímání péče o rány je v dokumentu doplněno o další dva kroky, a to očištění rány a okolní kůže a oživení okrajů rány.

Biofilm je považován za klíčový faktor zpomaleného hojení ran, protože zvyšuje riziko infekce. Toto riziko se násobí při zvýšení virulence mikrobů, jejich antibiotické a antimikrobiální rezistenci, nebo také snížením obranyschopnosti hostitele (např. při diabetu, obezitě, onkologickém onemocnění…). K obnově biofilmu dochází v průběhu 24–48 hodin, proto je význam pravidelné a opakované očisty rány nedocenitelný, tak jako pravidelné provádění ústní hygieny či mytí rukou. Biofilm automaticky neznamená lokální infekci, ale jeho přítomnost provází zánět, prodloužené hojení, zvýšená bolestivost.

Bolest vede k psychickému stresu, který podle vědeckých důkazů prodlužuje hojení. V jedné studii pacienti s chronickými ránami vykazovali nejvyšší stupeň deprese ze všech ostatních kožních onemocnění.2 Existuje stále více důkazů podporujících souvislost mezi stresem a funkcí imunitního systému a předpokládá se, že psychický stres narušuje hojení ran prostřednictvím neuroendokrinního a snížením imunitního systému.3 Mezinárodní průzkum zaměřený na bolest při převazu rány odhalil, že více než 62 % účastníků pociťovalo bolest ještě dvě hodiny po převazu. Řada studií naznačuje, že stres a úzkost pacientů s chronickou ránou spojené se zvýšením bolesti při převazu zhoršuje léčení.4

V této první části dokument vyvrací mýtus o tom, že biofilmu musí být viditelný. Podle konsenzu odborníků nepřítomnost viditelného filmu neznamená nepřítomnost biofilmu, a proto bychom ke každé ráně měli přistupovat s předpokladem přítomnosti biofilmu. Součástí první části jsou také obrázky, které ilustrují to, jak hygiena rány podporuje hojení.

Za klíčové pro hojení rány považují odborníci sice odstranění biofilmu, který překáží hojení, zároveň ale zdůrazňují potřebu holistického přístupu k pacientovi.

První část dokumentu je ukončená výzvou k akci. „Poskytovatelé služeb zdravotní péče by měli zaručit zavedení pravidel zajišťujících, že každý zdravotník (všeobecný i odborný) bude schopen provést určitý stupeň hygieny rány.“1

 

Hygiena rány: stadium 1 – očištění

Pod pojmem očištění při hygieně rány je myšleno „aktivní odstranění povrchových bakterií způsobujících kontaminaci, uvolněného cizorodého materiálu, rozbředlé tkáně, změklé nekrózy, mikrobů a/nebo pozůstatků předchozího krytí z povrchu rány a okolní kůže.“Z toho vyplývá, že očištění rány se provádí za účelem odstranění nežádoucího jak viditelného, tak i pouhým okem neviditelného materiálu. Je to z toho důvodu, že kromě biofilmu obsahuje kůže v okolí rány cizorodý materiál složený z lipidů, fragmentů keratinizovaných buněk, kožního mazu a potu, jejíž součástí je také malé množství elektrolytů, laktátu, močoviny a čpavku. Ty tvoří ideální prostředí pro množení mikrobů a růst biofilmu. Výběr oplachových roztoků a technik čištění závisí na klinickém posouzení a je shrnut v přehledné tabulce.

Jak? Očištění je třeba provést co největší silou, jakou je pacient schopen snést.1 Proceduru je třeba opakovat při každé výměně krytí a po debridementu. Je potřeba věnovat pozornost kůži přibližně 10–20 cm od okrajů rány nebo oblasti, která byla překrytá krytím či jiným prostředkem (např. sádrou, kompresním obinadlem).1 Panel odborníků klade důraz na očištění okolní kůže, kde se nachází drolivá, hyperkeratotická, nebo šupinatá tkáň, která vytváří skvělé prostředí pro bohaté bakteriální osídlení a vznik biofilmu. U ran na dolních končetinách je třeba zvážit očištění po nejbližší kloub. To znamená v případě diabetického vředu celou nohu až po kotník, nebo v případě venózního bércového vředu celou končetinu až po koleno.1 Za ideální se považuje osprchování celého těla, pokud to podmínky pracoviště dovolují.

Čím? Podle dokumentu oplachování fyziologickým roztokem nebo vodou biofilm neodstraní. Odumřelou či devitalizovanou tkáň je doporučováno odstranit tak, že je tato oblast dostatečně dlouhou dobu (obvykle 10–15 minut) pokrytá roztokem či gelem na rány na bázi surfaktantu a následně jemně očištěna sterilní gázou. Doporučováno je tedy používání antiseptik obsahujících surfaktanty nebo roztoků s neutrálním pH. Vysoce cytotoxické roztoky, jako např. roztoky obsahující Povidon-jód a peroxid vodíku, se nedoporučují. Samozřejmostí je nepoužívat jeden čtverec nebo houbičku na obě končetiny. Roztoky musí mít tělesnou teplotu, protože ochlazení rány zpomaluje hojení.

V této části dokument vyvrací mýtus o to, že do rány se nesmí aplikovat nic, co by se nedalo aplikovat do oka. Dokument uvádí metaforu, že spodina rány není křehká květina, ale bitevní pole, které vyžaduje tomu adekvátní strategie. Po navození hojení je nutné vyhýbat se příliš silným látkám.

 

Hygieny rány: stadium 2 – debridement

„Cílem debridementu je odstranit/minimalizovat veškeré nežádoucí materiály, a to i za cenu, že spolu s nimi bude odstraněno také určité množství zdravé tkáně.“1

Jak? Efektivní způsob narušení a odstranění biofilmu je kombinace použití lokálního antimikrobiálně působícího oplachového roztoku na bázi surfaktantu a mechanického debridementu (za použití sterilní gázy, jemných tamponů, kyret, skalpelů, ultrazvuku, speciálních houbiček…). Mechanická očista rány se doporučuje dle tolerance pacienta, a to do tečkovitého krvácení, je-li to možné. Vždy je třeba respektovat pocity pacienta. Podle potřeby je možné před debridementem aplikovat lokální anestetikum, a to v souladu s místními standardy péče. Použití surfaktantů a ohřátí roztoku na tělesnou teplotu dle dokumentu mohou pomoct při zmírnění bolesti. Obezřetnost je nutná u pacientů s autoimunitním onemocněním, ischemickými ranami, u pacientů na antikoagulační terapii. Dokument v přehledných tabulkách uvádí typy debridementu (chirurgický, ostrý, biologický, ultrazvukový, mechanický), jejich popis a klíčové body, a také kontraindikace mechanického debridementu (např. ischemické rány s kriticky sníženým průtokem krve, Pyoderma gangrenosumvasculitis, pacienti na antikoagulační léčbě, v případě nejasné etiologie nebo nesnesitelné bolesti). Po provedení debridementu je nutné opět opláchnout ránu a okolní kůži (nejlépe antiseptickým roztokem).

Panel odborníků zdůrazňuje tato klíčová fakta:

  1. Debridement, který nedosáhne krvácení (např. autolytický debridement), nemusí biofilm fyzicky odstranit.
  2. Pravidelný debridement vede ke zkrácení doby hojení.
  3. Debridement je nutné provádět při každém převazu.

Odborný dokument vyvrací mýtus o tom, že debridement může provádět pouze chirurg, a povzbuzuje všechen zdravotnický personál zapojený do péče o ránu k pravidelnému provádění mechanického debridementu při každém převazu.

 

Hygiena rány: stadium 3 – oživení okrajů rány

Hned v úvodu této části je vysvětleno, proč je důležité věnovat zvýšenou pozornost bezprostřednímu okraji rány: „Ve všech ranách zasahujících až do podkoží jsou primární buňky spouštějící epitelizaci lokalizovány u okrajů rány. Biofilm je nejaktivnější u okrajů rány, a brání tak dorůstání nové, zdravé tkáně. Oživením okrajů se dostáváme ještě o krok dále než při jejich dekontaminaci a odstranění devitalizované tkáně, jelikož se při něm uplatňuje debridement (ostrý nebo jemný pomocí tamponů nebo gázy) za účelem narušení okrajů rány až do té míry, že se objeví bodové krvácení, dovoluje-li to místní praxe a pacient souhlasí a zákrok toleruje. Narušení okrajů rány stimuluje vliv růstových faktorů, aby se nastartovala tvorba zdravé kůže.“1

Kolik tkáně odstranit? K vizualizaci tohoto kroku slouží „teorie útesů a pláží“. Nízko položené lokality, tedy „pláže“, je možné pouze lehce seškrábnout, vyhladit, naproti tomu vyvýšené lokality, tedy „útesy“, je nutné seříznout, co nejvíce snížit. Kontraindikace oživení okrajů rány jsou stejné jako u debridementu a jsou zpracovány v přehledné tabulce.

 

Hygiena rány: stadium 4 – výběr krytí rány

Posledním čtvrtým krokem v novém dokumentu o hygieně rány je výběr vhodného krytí pro léčbu rány, které je schopné rozrušit a odstranit biofilm, reagovat na jakýkoliv reziduální biofilm a zabránit jeho rekonstrukci, respektuje management exsudátu a podporuje hojení a v případě potřeby vykazuje antimikrobiální aktivitu. V této souvislosti dokument vyvrací mýtus, že antimikrobiální krytí by se mělo používat maximálně po dobu 2 týdnů.

„Efektivitu krytí je důležité posuzovat každé 2 týdny. Pokud posouzení rány indikuje, že antimikrobiální krytí není zapotřebí, v ostatních 3 složkách hygieny rány je třeba pokračovat při každém převazu. Pro maximalizaci účinku můžeme použít antimikrobiální krytí, je-li indikováno na základě holistického posouzení.“

Při výběru krytí je důležité rozlišovat mezi antimikrobiálními a antibiofilmovými činidly. „Antimikrobiální činidla obsažená v krycích materiálech usmrcují planktonní bakterie a předcházejí kolonizaci a růstu biofilmu, což může podpořit antimikrobiální účinek. Antibiofilmová činidla jsou navržena tak, aby pronikala do samotného biofilmu a narušovala jej.“1 V dokumentu jsou tyto látky přehledně zpracovány do tabulky. Nedílnou součástí péče o ránu je také ošetření a ochrana okolní kůže.

Při výběru materiálu k ošetření rány je dobré si uvědomit, že při vynechání předchozích tří kroků nedojde k maximálnímu využití schopností daného krytí, protože samo antimikrobiální krytí nestačí k narušení a odstranění biofilmu. Pouze všechny předchozí kroky připraví ránu k tomu, aby bylo maximálně využito aplikované krytí. Biofilmy se mohou rychle reformovat a opakované provedení debridementu samo o sobě pravděpodobně nezabrání opětovnému růstu biofilmu. Aplikace účinných lokálních antimikrobiálních látek v časovém období po fyzickém narušení biofilmu může potlačit reformaci biofilmu.

Dokument vyvrací mýtus o tom, že antimikrobiální krytí by se mělo používat pouze na infikované rány. Dle panelu odborníků lze „antimikrobiální krytí použít pro řešení kolonizovaných ran nebo reziduálního biofilmu, i jako prevenci obnovy biofilmu v ranách“.1

 

Provedení hygieny rány

Co bychom měli od zavedení konsenzu o hygieně rány do praxe očekávat? Komplexní hygiena rány ve čtyřech krocích je přínosná pro všechny rány a měla by být zahájena v léčebném procesu co nejdříve, samozřejmě po holistickém posouzení etiologie rány, komorbidit a prostředí, ve kterém se pacient nachází. Samozřejmostí je také management bolesti, komunikace s pacientem, navození důvěry při procesu čištění spodiny rány a okolní kůže, provádění debridementu až do tečkovitého krvácení, volba adekvátního krytí, získání pacienta ke spolupráci v celém léčebném procesu a respektování jeho individuálních vlastností a schopností. Cílem obtížně se hojících ran není pouze péče o ránu, ale celkové zlepšení kvality života pacienta.

Přínosem dokumentu o hygieně rány jsou čtyři zcela jasné a konkrétní kroky, které mohou znamenat zlom v terapii, mohou znamenat nižší míru infekce a chronického zánětu a vyšší míru zhojených ran. Hygiena rány ve čtyřech krocích by měla být naprostým základem péče o ránu a měla by být prováděna na všech pracovištích – od pooperační péče po péči ambulantní, ale také v ordinacích všeobecných lékařů a ve všech zařízeních, kde se vyskytují pacienti s obtížně se hojícími ranami.

 

Závěr

Závěr dokumentu se ještě v přehledné tabulce zvlášť vyjadřuje ke každému kroku nového přístupu k hygieně rány. Zdůrazňuje, že hygiena rány je základním aspektem péče o všechny pacienty s obtížně se hojící ránou. Připomíná nutnost předpokladu přítomnosti biofilmu ve všech obtížně se hojících ranách. Dokument klade důraz na osvojení si výše popsaných čtyř kroků jako rutiny, která se stane součástí každého převazu. Obohacením dosavadního přístupu v péči o rány je zaměření na širší okolí ran a oživení okrajů rány, díky kterému dochází k odstranění devitalizované tkáně, ale i malého množství zdravé tkáně, která rychle regeneruje. Tento nový dokument podtrhuje význam debridementu, přičemž volba jeho typu by měla být založena na posouzení spodiny rány, okolní kůže i toleranci pacienta.

V rukou máme dokument, který je výsledkem konsenzu odborníků, cítících potřebu doplnit další kus do skládačky v péči o ránu. Osobně považuji za jeho velký přínos jasné, srozumitelné, přehledné a jednoduché představení nového konceptu hygieny rány, který by se měl stát rutinou v péči o obtížně se hojící rány. Každá část dokumentu je založena na logické podstatě, doplněná o praktické přílohy, přehledné tabulky a grafy, ilustrační obrázky a fotky z praxe. Za největší přínos považuji zdůraznění péče o široké okolí rány a teorii „útesů a pláží“ jako vysvětlení péče o bezprostřední okraje rány a logické propojení všech čtyř výše popsaných kroků. Významná je také výzva ke všem zdravotníkům a jejich povzbuzení k aktivnímu zapojení do tohoto komplexního terapeutického procesu. Velmi se mi také líbí důraz na holistický přístup k pacientům s obtížně se hojící ránou. Jsem velmi ráda, že díky společnosti ConvaTec jsem se jako recenzentka tohoto dokumentu mohla stát součástí odborného týmu, který na svět přinesl tak důležitý dokument. Věřím, že bude přínosný jak pro odborníky z oblasti hojení ran, tak pro praktické lékaře i samotné pacienty.

 

Literatura

1) Murphy, C., Atkin, L., Swanson, T., Tachi, M., Tan, YK., Vega de Ceniga, M., Weir, D., Wolcott, R. International consensus document. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care, 2020; 29 (Suppl 3b): S1–28.

2) DALGARD, FJ. et al. The psychological burden of skin diseases: a cross-sectional multicenter study among dermatological out-patients in 13 European countries. J Invest Dermatol, 2015; 135 (4): 984–991.

3) WEINMAN, J. et col. Enhanced wound healing after emotional disclosure intervention. British Journal of Health Psychology, 2008; 13: 95–102.

4) UPTON, D. Psychological aspects of wound care: implications for clinical practice. JCN, 2014; 28 (2): 52–57.

 

Počet znaků: 17 115

Počet řádků: 229

Sign up for more